För 40 år sedan inträffade en av Sveriges allvarligaste sjukhusolyckor någonsin på en njurmedicinsk klinik i Linköping – en tragedi som kostade tre patienter livet. Den följande rättsprocessen kom att kallas ”dialysmålet” och fick stor massmedial uppmärksamhet. Lena Svenaeus var offentlig försvarare för den sjuksköterska som pekades ut som ansvarig. Men var hon verkligen skyldig? I Juridikens värld berättar Lena Svenaeus om blind auktoritetstro, behovet av syndabockar, och vilka likheter det finns med moderna rättsskandaler. Hör henne också berätta om sin tid som Jämställdhetsombudsman (JämO), då lönediskriminering för första gången bekämpades i Arbetsdomstolen. Och hur kommer det sig att hon idag är en av Diskrimineringsombudsmannens största kritiker?
Lyssna på avsnittet på Apple Podcast.
Lyssna på avsnittet på Spotify.
För snart 40 år sedan, den 28 november 1983, genomgick 15 patienter hemodialys – en process som renar blodet hos njursjuka – på en klinik vid Regionsjukhuset i Linköping. Plötsligt tog dialyskoncentratet slut i den apparat som alla patienterna var anslutna till, utan att det uppmärksammades av personalen. Blodet kom då att ledas genom vatten, vilket gjorde att flertalet drabbades av det livshotande tillståndet hemolys. Tre personers liv var bortom räddning. Tragedin var ett faktum.
Det rättsliga efterspelet kom att kallas ”dialysmålet” och fick stor massmedial uppmärksamhet. Lena Svenaeus, som vid tiden arbetade som jurist vid SHSTF (idag Vårdförbundet), var offentlig försvarare för den sjuksköterska som pekades ut som ansvarig för olyckan; det påstods att hon av misstag hade slagit av det larm som skulle indikera om nivåerna av dialyskoncentratet var alltför låga. Sjuksköterskan kom också att dömas till villkorlig dom för grovt vållande till annans död. Domen var kontroversiell då en ensam person, långt ner i hierarkin, fick bära hela ansvaret trots att det var uppenbart att det förelåg flera allvarliga systemfel.
– Det var inte orsaken till olyckan, som det påstås, det är jag tämligen säker på efter all den omfattande utredning som har gjorts. Det finns en annan orsak och det kan vara så att någon annan känner till vad som hände, säger Lena Svenaeus, i podden Juridikens värld.
..ingen ville tro att det fanns någon annan orsak än att sjuksköterskan hade orsakat olyckan..
Hon menar att hon misslyckades med att övertyga rätten om att jorden är rund.
– Man gjorde det väldigt enkelt för sig, det saknades exempelvis nödstopp vilket borde finnas enligt praxis i alla andra länder. Det var ganska anmärkningsvärt att dialysen kunde fortsätta trots avstängda larm. Vippströmbrytare i larmpanelen var felvända, och det saknades rutiner för påfyllning.
– Allt detta försökte jag föra bevisning om, men ingen ville tro att det fanns någon annan orsak än att sjuksköterskan hade orsakat olyckan genom att av misstag ha slagit av larmet, säger Lena Svenaeus i Juridikens värld.
Okritisk auktoritetstro
Hon menar att skulden för olyckan i själva verket låg hos de läkare och tekniker som ansvarade den medicinska tekniken på dialysavdelningen. Detta slog också Socialstyrelsen fast i sin utredning från 1987, och man konstaterade att dialysapparaten var lika bristfällig som rutinerna var undermåliga.
– Socialstyrelsen dröjde med att komma med sitt beslut tills domen hade vunnit laga kraft. Ledningsansvariga läkare, tekniker och huvudmannen för sjukhuset fick allvarlig kritik. Man resonerade om man skulle göra en åtalsanmälan mot de som bar ansvaret, men det gjorde man inte, säger Lena Svenaeus.
I Juridikens värld berättar Lena Svenaeus om följderna av en blind auktoritetstro, där hon ser likheter med moderna rättsskandaler som ”Kevin-fallet” och ”Quick-målet”, och hur de strikta sjukhushierarkierna återspeglades i rättssalen.
Man var fast övertygad att det var precis som konstruktörerna och läkarna sa
– Läkare och chefstekniker höll långa, förberedda anföranden där man läste innantill, jag försökte protestera men uppmanades att hålla tyst. I synnerhet i hovrätten upplevde jag att sjukhushierarkin också fanns i rättssalen. ”Passar det doktorn att man tog lunch 12.30 ” frågade rättens ordförande en läkare som väntade på att bli hörd, men det var ingen som frågade den sjuksköterska som väntade.
– En incident som sitter i minnet som en tagg är när en expert på läkemedelstillverkning hördes, som jag hade åberopat som sakkunnig, talade om att det i själva verket var läkemedelstillverkning i stor skala som man höll på med. Varpå referenten undrade ”om han också ansåg att det läkemedelstillverkning att lösa upp en magnecyltablett i vatten”, vilket fick hela rätten att skratta.
– Man var fast övertygad att det var precis som konstruktörerna och läkarna sa, och att det inte var på det sätt som jag, med hjälp av mina sakkunniga, hävdade.
Avtal med Alfa Laval
I bakgrunden fanns också starka ekonomiska intressen. Lena Svenaeus menar att många inblandade hade intresse av att skydda en lukrativ affärsuppgörelse som låg inom räckhåll.
– Det fanns stora planer att sälja dialyssystemet internationellt, man hade skrivit på ett samarbetsavtal med Alfa Laval och gjort kalkyler på hur vinsten skulle delas upp. Och så kommer jag och förstör det hela med mina sakkunniga och mina utsagor.
Förhoppningarna om ekonomisk succé tillintetgjordes snabbt. Avtalet sades upp, och ett år efter olyckan avvecklades systemet helt; flera utredningar hade då redan underkänt det ”hemmabygge” som inte ens hade fått grönt ljus av Socialstyrelsen.
Chefsfysikern på Danderyds sjukhus, Per-Erik Åsard, har skrivit boken ”Dialysolyckan: ett rättshaveri i sjukvården”.
– En bra titel, men det var också ett rättshaveri i rättssalen, betonar Lena Svenaeus i Juridikens värld.
I poddavsnittet kan du också höra Lena Svenaeus berätta om sin långa yrkeskarriär: Hur hon i egenskap av Jämställdhetsombudsman (JämO) – med inspiration hämtad från Kanada – stridit mot lönediskriminering i Arbetsdomstolen. Och hur kommer det sig att hon är starkt kritisk till diskrimineringsombudsmannens arbete, vars prioriteringar hon rentav finner ”stötande”? Lyssna på Juridikens värld med Lena Svenaeus.