Bör vi ha en Lex Natthiko?

Frågan om rätten att med omgivningens hjälp avsluta sitt liv har återkommande aktualiserats. När Björn Natthiko Lindeblad gick bort i januari 2022 fick frågan nytt liv. Utöver de känslomässiga reaktioner som väcks och de svåra moraliska överväganden som krävs är det också viktigt att klargöra de motstående värden och intressen som gällande rätt värnar om. Moa Kindström Dahlin, docent och universitetslektor vid Uppsala universitet, reflekterar kring Lex Natthiko.

”Om du läser det här, så har jag gått ur tiden. Det skedde mitt på dagen, den 17 januari, i norra Halland, och jag var omgiven av nära och kära. Jag svalde ett glas smoothie med det gängse preparatet, och somnade sedan lugnt och stilla in. Utan rädsla eller tvekan.”

Så börjar det uppmärksammade inlägget på Instagram, skrivet av Björn Nattihko Lindblad som under många år lidit av sjukdomen ALS. Det är ett offentligt självmordsbrev, men också en uppmaning om att förändra gällande rätt:

”Tycker du som jag, att alla, under vissa omständigheter, borde få samhällets hjälp till en värdig och trygg död, så gör dig hörd. Lex Natthiko, inte mig emot.”

Natthikos död har blåst nytt liv i debatten om att tillåta dödshjälp. I den här texten används ordet dödshjälp som en övergripande term för sådana åtgärder som syftar till att avsluta en svårt sjuk patients liv på dennes begäran. När dödshjälp sker genom att någon annan än patienten utför den avgörande handling som leder till patientens död benämns det som eutanasi. När patienten själv utför den avgörande handlingen benämns det som assisterat döende (se rapporten ”Dödshjälp, en kunskapsöversikt”, Statens medicinsk-etiska råd, 2017:2, s. 32 f.).

Flera debattörer efterfrågar en öppning för att medge, eller i vart fall diskutera, någon form av legaliserad dödshjälp medan andra säger självklart nej; frågan bör inte ens utredas eftersom införande av sådana regler alltid kommer att medföra svåra gränsdragningsfrågor av olika slag och på sikt en ökad användning av dödshjälp. Dessutom följer, enligt den argumentationslinjen, en risk för att reglerna missbrukas, exempelvis genom att en ambivalent person blir övertalad av någon annan att avsluta sitt liv. Det anförs också att möjligheten till dödshjälp i förlängningen kan leda till ett minskat förtroende för läkarkåren.

Många av oss som förlorat en människa som stått oss nära i självmord ryggar inför tanken på att den som inte längre orkar leva ska få hjälp av staten att göra något så irreversibelt som att ta avsked av livet och sina anhöriga. Hur kan vi vara säkra på att längtan efter döden inte är ett symtom på en behandlingsbar depression och att det är omöjligt att hjälpa personen att vilja leva igen? Samtidigt är det lätt att föreställa sig den hjälplöshet och hopplöshet som uppstår hos den som har en progressiv, smärtsam och obotlig sjukdom; rädslan för ett utdraget lidande och den förlust av kontroll som ALS och vissa andra sjukdomar är förknippade med. För att pausa dessa motstridiga känslor är det lite vilsamt – och relevant naturligtvis – att ägna en stund åt att identifiera de centrala rättsliga frågor som aktualiseras.

Straffrättsliga aspekter

Till att börja med kan något kort sägas om de straffrättsliga aspekterna. I Sverige är självmord inte kriminaliserat och därför är medhjälp till självmord inte ett brott, dvs. när någon hjälper en person att själv utföra den handling som leder till döden. Dock är uppsåtligt dödande med samtycke brottsligt (även i form av medgärningsmannaskap), vilket förtydligades i det s.k. Hedebymålet NJA 1979 s 802. Både i Hedebymålet och i senare fall konstateras vidare att påföljdseftergifter endast kan komma i fråga i exceptionella fall när dödande skett med samtycke. Detta gäller även när det står klart att handlingen skett i överensstämmelse med vad som varit den dödades verkliga, väl övervägda önskan. Brottsbalkens bestämmelse om samtycke och ansvarsfrihet (24 kap 7 § BrB) är inte avsedd att ge utrymme för ansvarsfrihet vid uppsåtligt dödande (se 1993/94:130 s. 37). Möjlighet till reducering av straffvärdet enligt 29 kap. 3 § BrB finns emellertid om brottet föranletts av stark mänsklig medkänsla i kombination med samtycke från den som dödats.

En annan straffrättslig aspekt är de sedan 2021 införda brotten uppmaning till självmord och oaktsam uppmaning till självmord (4 kap. 7 a § BrB). Det förstnämnda brottet innebär att någon uppmanar eller på annat sätt utövar psykisk påverkan mot någon att begå självmord. Det straffbara är själva uppmaningen och det krävs alltså inte att någon faktiskt tar sitt eget liv för att det ska vara straffbart. Uppmaningen kan ske såväl muntligen som i skrift, t.ex. genom meddelanden i sociala medier. Att utöva psykisk påverkan kan bl.a. handla om att lägga fram ett rakblad till en djupt deprimerad person eller att på ett utförligt sätt ge instruktioner till en person om en specifik metod att begå självmord. I propositionen (prop. 2020/21:74 s 29) anges – vilket är intrssant i sammanhanget – följande: 

”Det kan dock normalt inte anses utgöra psykisk påverkan att av medkänsla tillhandahålla smärtstillande medicin som i en hög dos kan leda till döden till en nära anhörig som redan har fattat ett självständigt och otvetydigt beslut att avsluta sitt liv.”

Den som inte har uppsåt men är oaktsam beträffande de omständigheter som innebär att gärningen ”är ägnad att medföra en inte obetydlig fara för självmord” kan också straffas. Om en gärning med hänsyn till omständigheterna är mindre allvarlig, ska det inte dömas till ansvar. En helhetsbedömning av situationen ska göras, t.ex. kan målsägandens ålder och sårbarhet beaktas liksom i vilket sammanhang uppmaningen ägde rum.

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar

Den straffrättsliga diskussionen ovan torde ta sikte på privatpersoner som berövat annan livet eller uppmanat till självmord, inte personer anställda inom vård och omsorg. På hälso- och sjukvårdspersonal ställs nämligen speciella krav. De har enligt patientsäkerhetslagen ett personligt ansvar för sitt arbete. Vården ska alltid ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och med omtanke och respekt för patientens självbestämmande och integritet. Om hälso- och sjukvårdspersonal agerat medhjälpare till ett självmord eller uppsåtligen dödar någon med dennes samtycke kan det också få rättsföljder som inte inträder när privatpersoner hjälper en medmänniska att dö, t.ex. kan vårdpersonalens legitimation återkallas.

Frågan är högst aktuell eftersom HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd) inom kort kommer att pröva frågan om ifall Staffan Bergström, ordförande för föreningen Rätten till en värdig död, ska få sin läkarlegitimation återkallad med anledning av att han hjälpt en man att avsluta sitt liv. I sin anmälan till HSAN menar IVO (Inspektionen för vård och omsorg) bl.a. att Staffan Bergström inte agerat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och att han visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Bergström själv menar, enligt Läkartidningen, tvärtom att hans agerande – att söva en svårt sjuk och döende ALS-patient in i döden, vilket ibland benämns som terminal sedering eller kontinuerlig palliativ sedering – legat inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet tillsammans med den rättsliga regleringen avseende avslutande av livsuppehållandebehandling sätter de övergripande ramarna för dödshjälp inom hälso- och sjukvården. Om det inte längre är medicinskt motiverat att ge livsuppehållande behandling är det idag tillåtet att genom ett medicinskt läkarbeslut avbryta tillförsel av vätska och näring med konsekvensen att patienten avlider. Det kan också vara befogat att ge så höga doser av morfin för att lindra smärta att de kan leda till att patienten avlider, även om det inte är syftet.

Dessutom har en patient rätt att själv fatta beslut om att avbryta eller inte inleda livsuppehållande behandling. När en patient fattar ett sådant beslut gäller det att förutsättningarna i Socialstyrelsens föreskrifter om livsuppehållande behandling (SOSFS 2011:7) är uppfyllda. Bland annat krävs att patientens psykiska status bedömts och att den som fattar beslutet har rådgjort med minst en annan legitimerad yrkesutövare. Det ska då beaktas om patienten har förstått den individuellt anpassade informationen, kan inse och överblicka konsekvenserna av att behandling inte inleds eller inte fortsätter, har haft tillräckligt med tid för sina överväganden och står fast vid sin inställning (4 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter om livsuppehållande behandling). Dessa kriterier utgör de förutsättningar som uppställs för att en patient ska anses ha s.k. beslutsförmåga.

Möjligheten för en patient att fatta beslut om att avsluta, eller inte påbörja, livsuppehållande behandling är tätt förknippad med en grundläggande utgångspunkt för all hälso- och sjukvård: att vården ska ges med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Rätten till självbestämmande uttrycks idag i patientlagen i form av krav på samtycke från patienten vid all vård och behandling. Samtycket ska föregås av relevant information om patientens tillstånd, behandlingsalternativ, risker med att ta emot respektive avstå vård och så vidare. Kravet på samtycke från patienten innebär att patienter har en i princip obegränsad rätt att avstå från behandling och att en patient alltid kan kräva att en åtgärd genast avbryts, även om det får till följd att patienten avlider. Enligt förarbetena till den gamla hälso- och sjukvårdslagen underströks dock att ställningstagandet inte var avsett att kunna åberopas i en dödshjälpssituation (prop. 1981/82:97 s. 118).

Ur ett medicinrättsligt perspektiv kan man sammantaget dra slutsatsen att det är skillnad på en patients rätt att avstå från behandling och en patients möjlighet att efterfråga dödshjälp. Huruvida skillnaden är moraliskt relevant kan dock diskuteras.

Mänskliga rättigheter – individens rätt och samhällets ansvar

Europadomstolen för de mänskliga rättigheterna har med hänvisning till rätten till privat- och familjeliv i Europakonventionen (artikel 8) vid upprepade tillfällen uttalat att personer som anses beslutsförmögna är fria att tacka nej till vårdinsatser, även i situationer då ett sådant beslut kan leda till döden. Däremot finns ingen rätt att dö (Pretty mot Storbritannien). När det kommer till personer som saknar beslutsförmåga har samhället ett mer långtgående ansvar för att skydda deras liv (se t.ex. Arskaya mot Ukraina), vilket följer av rätten till liv (artikel 2). Ansvaret innefattar positiva förpliktelser att vidta åtgärder för att t.ex. förebygga och hindra självmord. Frågan om hur långt statens ansvar sträcker sig i fråga om suicidprevention ställs oftast på sin spets när en individ efter viss kontakt med vården har begått självmord. Har vården gjort tillräckligt i det enskilda fallet? Enligt Europadomstolens praxis är statens ansvar beroende av vilken information om suicidrisken som fanns tillgänglig för vårdpersonalen vid den givna tidpunkten (Fernandes de Oliveira mot Portugal).

Var gränsen går mellan å ena sidan en patients rätt till självbestämmande i frågor om vård och å andra sidan samhällets ansvar att skydda liv är konventionsstaterna inte överens om. Därför har Europadomstolen uttryckt att staterna har en viss bedömningsmarginal att bestämma hur en avvägning mellan dessa rättigheter och intressen ska falla ut och hur suicidprevention ska regleras nationellt. Kriminalisering av medhjälp till självmord har t.ex. ansetts vara förenligt med konventionen och domstolen har även uttalat att konventionen inte kräver att stater tillhandahåller läkarassisterat döende. Europadomstolen, liksom FN:s kommitté för mänskliga rättigheter, har understrukit vikten av att vidta åtgärder för att förhindra att dödshjälp används på ett felaktigt sätt, t.ex. för kriminella syften eller för personer som genomgår en kris eller utsätts för otillbörlig påverkan av andra. Dödshjälp ska inte heller användas när personer saknar förståelse för innebörden av sin önskan att få hjälp att dö.

Svåra gränsdragningar

Om dödshjälp legaliseras uppstår svåra frågor; Hur ska vi kunna avgöra om en önskan att dö är genuin, dvs. ett utslag av en människas verkliga vilja? I alla sammanhang framhålls vikten av att valet att avsluta livet är grundat i en frivillig och personlig önskan och att den som uttrycker en önskan om att dö inte får vara påverkad av någon annan eller av symtom på depression såsom känslor av värdelöshet, hopplöshet och förtvivlan. Det anses också viktigt att utesluta att beslutet grundar sig i tankar om att ett fortsatt liv skulle innebära att man ligger andra till last. Här kommer det bli svårt att bestämma vilka förmågor en människa måste ha för att kunna fatta genuina beslut – vilken innebörd man lägger i begreppet ”beslutsförmåga” och hur man ska avgöra detta i ett konkret fall – och vilka personer som därmed skulle ha rätt till dödshjälp. En angränsande fråga är hur man ska bedöma beslutsförmåga hos personer som har någon form av psykiatrisk diagnos och om det ska vara en faktor som utesluter vissa människor från möjligheten att få dödshjälp. Här kan konstateras att samma svårigheter uppstår i fråga om individens rätt att avsluta livsuppehållande behandling men att sådan reglering ändå finns.

En annan utmaning vid en eventuell legalisering av dödshjälp är vilken sorts kriterier, t.ex. avseende lidande, som bör uppställas. Kan exempelvis svår, kronisk ångest räknas som ett sådant lidande som samhället kan acceptera som grund för att personen ska få avsluta sitt liv eller faller personer som räknas som suicidala inom psykiatrin automatiskt utanför den tänkta personkategorin? Det kan i detta sammanhang nämnas att det finns patientfall där alla behandlingsmetoder som står till buds för att bota och lindra ångest och depression har uttömts och där hälso- och sjukvården i praktiken betraktar vården som ”palliativ psykiatri” – vilket är så kontroversiellt att det knappt går att tala högt om, inte minst inför den berörda patienten. Vi behöver diskutera om lidande på grund av fysisk sjukdom, exempelvis ALS, och psykisk sjukdom ska betraktas på lika eller olika sätt och vilka skälen bakom en eventuell åtskillnad är.

En fråga som vi bör besluta om i demokratisk ordning

De senaste åren har en rad interpellationer och frågor riktats till socialministern gällande möjligheten att införa regler om dödshjälp. De flesta partier efterfrågar nu också en parlamentarisk utredning som tittar på frågan. KD är dock tydliga i sin ståndpunkt att den palliativa vården istället ska byggas ut för att garantera smärtlindring och om möjligt minska existentiell ångest. Partiet framhåller att frågan om dödshjälp inte ens bör utredas eftersom man fruktar konsekvenserna av att öppna den dörren. Regeringen har hittills inte tillsatt någon utredning och tiden får utvisa om så kommer ske.

Enligt en enkätundersökning av Läkarförbundet från 2021 anser 41 procent av läkarna att dödshjälp ska vara tillåtet enligt svensk lag. 34 procent är negativa till legalisering och 25 procent har svarat ”jag vet inte”. Det är förstås relevant att veta vad läkare har för inställning i frågan men enligt regeringsformen ska den offentliga makten utgå från folket, inte enbart från läkarna. Det är riksdagen som är folkets främsta företrädare och som stiftar våra lagar. Information om allmänhetens inställning till dödshjälp är därför viktig i debatten. De undersökningar som gjorts har visat att majoriteten av deltagarna är positiva till dödshjälp, även om siffrorna har varierat, liksom ordvalen i frågeställningarna. En aktuell, opartisk undersökning med kvalitet skulle därför behöva genomföras.

Förhoppningsvis leder förslaget om Lex Natthiko till att centrala frågor om livet och döden diskuteras. Inte bara i partipolitiska sammanhang och i media utan också hemma vid köksborden, i fikarum på arbetsplatser och i samtal på äldreboenden och inom den palliativa vården. I sådana samtal är det viktigt att reflektera också i förhållande till andra berättelser än den om Björn Natthiko Lindeblad. Den största och svåraste frågan måste stå i fokus: Vad är mänskligt liv värt i sig själv?

Gällande rätt tycks innebära att vi implicit ser mellan fingrarna och inser att dödshjälp förekommer men att detta flyger under radarn. Problemet med det förhållningssättet är att de allra svåraste besluten landar på enskilda läkare istället för hos folket.

Foto: Thomas Karlsson TT