Är tvångsåtgärder inom psykiatrin förenligt med barnets bästa?

I slutet av 2016 inleddes den tillsatta utredningens arbete med att genomföra en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, där uppdraget låg i att stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten. Utgångspunkten var att minska eller om möjligt avskaffa användningen av tvångsåtgärder utan att försämra förutsättningarna att ge barn nödvändig vård.

Mot bakgrund av vad utredningen kom fram till beslutade regeringen att särreglera möjligheten till fastspänning och avskiljning av barn. Detta innebär att kraven för en användning av dessa åtgärder ställts högre än vad som gäller enligt den ursprungliga regleringen, och som numera alltså endast gäller för vuxna patienter. Sofia Åkerman, legitimerad sjuksköterska och doktorand i juridik vid Lunds universitet, menar att lagändringarna synliggör komplexa frågor vad gäller värnandet om patientsäkerheten.

- Det är väldigt svårt att sätta upp gränser för vilket tvång man ska få använda sig av. Å ena sidan ser jag att så fort man möjliggör ett visst tvång används det också. 

- Å andra sidan minskar man möjligheten att agera utifrån vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet om man förbjuder tvångsåtgärder helt och hållet. Man vill ha en viss flexibilitet för att vårdpersonal ska få agera på ett bra sätt, men också ett skydd mot omotiverat tvång, säger Sofia Åkerman.

Tvångsåtgärder i strid med barnkonventionen?

FN:s barnrättskommitté, som är den högsta uttolkaren av barnkonventionen och årligen genomför granskningar av konventionsstaterna efterföljande av konventionen, riktade under 2015 kritik mot Sverige avseende användningen av tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin. Barnrättskommittén uppmanade därmed Sverige att förbjuda användning av fastspänning och avskiljning. Mot denna bakgrund kritiserade Barnombudsmannen det förslag som inledningsvis lades fram av den tillsatta utredningen.

Karin Sjömilla, jurist på Barnombudsmannen, menar att myndighetens inställning till förslagen dels grundade sig på barnrättskommitténs ståndpunkter, dels på vad barn inom psykiatrin redogjort för.

- Även om FN:s barnrättskommittés uttalanden inte är bindande tycker vi att Sverige ska lyssna på vad kommittén säger, och det som framförs är att denna typ av åtgärder utgör en form av våld och förnedrande behandling som enligt artikel 37 i barnkonventionen inte får förekomma. Vi har även träffat barn som berättat vad användningen av tvångsåtgärder inneburit för dem; vilken kränkning det är och att åtgärderna oftast används slentrianmässigt som en form av bestraffning.

- Det är väldigt positivt att lagstiftaren nu anstränger sig för att få in ett barnrättsperspektiv inom den psykiatriska tvångsvården – det är ett jättesteg framåt. Vi anser dock fortfarande att det ska råda ett totalförbud mot just dessa former av åtgärder, säger Karin Sjömilla.

Att regeringen valde att inte fullt ut gå på barnrättskommitténs linje motiverades med att det i extrema undantagsfall, t.ex. i livräddande syfte, kan vara förenligt med barnets bästa att använda sig av tvångsåtgärder. Sofia Åkerman menar att användningen av åtgärderna skulle kunna minskas men instämmer i regeringens resonemang.

- Just för att det är fråga om barn tycker jag det är bra att man inför en särreglering. Väldigt många tvångsåtgärder skulle kunna förebyggas genom rätt bemötande – det är också det man vill att lagstiftningen ska bidra till. Men jag tror att det finns ett fåtal situationer då möjligheten att använda sig av tvångsåtgärder behövs, i annat fall skulle man behöva ta till andra drastiska åtgärder som inte nödvändigtvis är bättre.

- Jag är därför inte säker på att det alltid är för barnets bästa att inte kunna ta till tvångsåtgärder, säger hon.

Sett ur ett patientsäkerhetsperspektiv

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvård bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Enligt Socialstyrelsen utmärks god vård av att insatserna bl.a. ska vara säkra, patientfokuserade, effektiva och ges i rimlig tid. Regeringen menar att ett totalförbud mot tvångsåtgärder skulle försämra förutsättningarna att ge barn nödvändig vård. Karin Sjömilla anser istället att det handlar om att man kanske inte utforskar vilka alternativa metoder som finns att tillgå.

- Man måste absolut kunna ge god vård, men jag tror att så länge metoderna är tillåtna kommer de att användas och därmed också hämma utvecklingen av andra modeller. Jag tror att något som behöver utvecklas bland annat är att anpassa metoder efter det enskilda barnet. Det kan vara så att barnets medicinska historia innebär att ett tvångsingripande enbart skulle förvärra situationen för barnet. En sådan sak måste beaktas.

- Det finns institutioner i Sverige där man inte använder sig av dessa åtgärder alls – man måste se till vad och hur de gör, och ta efter dem, säger hon.

Sofia Åkerman menar att ett totalförbud mot tvångsåtgärder skulle kunna leda till andra negativa konsekvenser för såväl patienten som vårdpersonal.

- Det finns vissa pressade situationer som inte kan förebyggas med bra bemötande. Förbjuder man fastspänning av barn kan man tänka sig att det förmodligen blir vanligare med fasthållning, vilket inte alltid är bättre för patienten. Man kan även tänka sig att tung medicinering blir allt vanligare. Vidare kan vårdpersonal hamna i en rättsosäker situation då man måste hålla fast eller på annat sätt agera fysiskt mot personen, trots att det inte är tillåtet, säger hon.

Risk för slentrianbedömningar?

Under 2016 vårdades 302 barn enligt Socialstyrelsens patientregister i den slutna psykiatriska tvångsvården. Den vanligaste tvångsåtgärden var under samma år läkemedelstillförsel under fastspänning eller fasthållande – vilket skedde vid 294 åtgärder under det aktuella året.

De aktuella lagändringarna innebär att en patient som är under 18 år endast får spännas fast med bälte om det finns en omedelbar fara för att denne lider allvarlig skada. Härmed har farerekvisitet, som avser de situationer då patienten i fråga allvarligt skadar någon annan, tagits bort. Vad gäller avskiljning krävs att patienten genom aggressivt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. För att tvångsåtgärderna ska få användas krävs vidare att det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga.

Regeringen har genom ändringen velat strama åt användningen av åtgärderna och även strävat efter en tydligare reglering. Karin Sjömilla menar dock att reglerna ger utrymme för svåra gränsdragningar – något som i sig utgör ett argument mot en användning av tvångsåtgärderna.

- Det är svårt att formulera lagen på ett bra sätt då rekvisit som ”omedelbar fara” och ”aggressivt beteende” ska tillämpas. Hur avgör man det? Och när man kan anse att vårdpersonalen uttömt alla andra möjliga alternativ? Det finns risk för slentrianbedömningar där man internt sätter upp kriterier för när rekvisiten anses vara uppfyllda, som inte beaktar det enskilda barnets situation, säger hon.

Enligt de nya reglerna gäller ett beslut om fastspänning högst en timme – för avskiljning gäller två timmar - därefter får tiden förlängas genom nya beslut. Regleringen innebär alltså att det inte finns någon yttersta tidsgräns för hur länge tvångsåtgärden får fortgå samt att det, jämfört med den ursprungliga regleringen, inte krävs synnerliga skäl för en förlängning. Det är starkt problematiskt att det inte finns någon bortre tidsgräns, anser Karin Sjömilla. Sofia Åkerman håller med om att en bortre tidsgräns skulle innebära ett stärkt skydd i vissa avseenden, men att det också kan finnas nackdelar.

- Det man ser när det uppställs tidsgränser är att tiden då tenderar att utnyttjas fullt ut, även om lagstiftningens budskap är att tvångsåtgärden ska pågå under kortast möjliga tid. Vid bältesläggning av vuxna går till exempel en typ av tidsgräns vid fyra timmar, då det tillkommer krav på ”särskilda skäl”. Där ser man en tendens att släppa patienterna efter 3 timmar och 59 minuter.

 - Jag ser i praktiken en risk för att tidsgränsen på en timme blir urholkad eftersom man ofta inte hunnit lugna ned situationen inom den tiden, och att det blir tämligen rutinmässigt att man får ompröva beslutet.

- Dilemmat ligger i att man vill att tvångsåtgärderna ska använda så lite och så kort tid som möjligt – samtidigt som vården inte ska behöva släppa upp en patient som inte är redo för det. Man önskar sig såklart en ideal lösning där både tvångsåtgärder och sådant som fasthållning kan undvikas, men det tror jag är en utopi, säger Sofia Åkerman.